Wenn Angehörige pflegebedürftig werden, ist es wichtig, den passenden Pflegegrad attestieren zu lassen und damit die dringend benötigen Leistungen der Pflegekasse zu erhalten. Die Einteilung des Pflegegrades erfolgt auf Basis eines Begutachtungstermins des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Jedoch was können Sie tun, falls der falsche Pflegegrad festgestellt wurde? In diesem Fall haben Sie die Möglichkeit Widerspruch gegen den Pflegegrad einzulegen.  Erfahren Sie hier, wie Sie Ihre Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch erhöhen können. 

Wie können Sie gegen einen Pflegegrad Widerspruch einlegen?

Um erfolgreich Widerspruch gegen den attestierten Pflegegrad einzulegen, sollten Sie folgende Schritte beachten:

  1. Prüfung des Bescheids der Pflegekasse
    Nachdem der Bescheid der Pflegekasse, der über den jeweils attestierten Pflegegrad informiert, zugestellt wurde, sollten Sie den Bescheid inhaltlich und systematisch prüfen. Stimmt die Berechnung und Gewichtung der Punkte? Wurden alle relevanten Unterlagen (z.B. Arztberichte) berücksichtigt?  
  2. Widerspruch  an Pflegekasse (max. 1 Monat nach Erhalt des Bescheids)
    Falls Sie mit der Einschätzung der Pflegekasse nicht zufrieden sind, können Sie einen schriftlichen, formlosen Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen. Dieser muss ein Monat nach Eingang des Bescheids erfolgt sein und kann ausschließlich von dem betroffenen Versicherten sowie den jeweiligen Bevollmächtigten, Pflegepersonal oder Betreuer erteilt werden.
  3. Prüfung des Widerspruchs durch Pflegekasse
    Nachdem Sie den Widerspruch schriftlich per Post (Brief mit Rückschein) oder per Fax (Sendebericht verwahren) der Pflegekasse zugestellt haben, beauftragt diese einen neuen Begutachtungstermin bei dem Versicherten, um Ihre Argumente und das Erstgutachten erneut zu prüfen. 
  4. Vorbereitung des zweiten Begutachtungstermins
    Für diesen zweiten Termin sollten Sie bestens vorbereitet sein und rechtzeitig alle medizinischen Unterlagen organisieren, welche Ihren Widerspruch gegen den Pflegegrad stützen und eventuell bei dem ersten Begutachtungstermin noch nicht vorlagen. So haben Sie eine gute Basis, um Ihren Anspruch eventuell doch noch durchzusetzen.

Worauf sollten Sie bei dem Widerspruch gegen den Pflegegrad achten?

Der Widerspruch selbst kann kurz und formlos geschehen. Jedoch können Sie auch online nach Musterbriefen suchen und sich an deren Aufbau orientieren.
Bei der Formulierung des Widerspruchs ist auf folgende Aspekte zu achten: 

  • Wann ist der Bescheid eingegangen?
  • Gab es Fehler bei der Berechnung des Pflegegrades (z.B. Gewichtung der Punkte, Addition der Punkte, usw.)?
  • War die pflegebedürftige Person am Begutachtungstag bei ungewöhnlich guter Gesundheit?
  • Wurden alle wichtigen medizinischen Dokumente im Gutachten berücksichtigt?

Was können Sie tun, wenn Ihr Widerspruch nicht erfolgreich ist?

Falls Sie dem ersten Gutachten widersprochen haben und auch das zweite Gutachten nicht das gewünschte Ergebnis gebracht hat, kann der Betroffene vor das Sozialgericht ziehen. In den allermeisten Fällen werden keine Gerichtskosten aufgrund der Klage entstehen. Jedoch ist zu empfehlen einen Anwalt und Pflegesachverständigen hinzuzuziehen, welche Ihren Widerspruch gegen den Pflegegrad prüfen und für das Recht des Pflegebedürftigen kämpfen. 

Sie haben weitere Fragen zu Ihrem Widerspruch oder Pflegegrad?

Bei weiteren Fragen zum Thema „Widerspruch gegen Pflegegrad“ oder den Angeboten der AWO Pfalz wählen Sie die Rufnummer 0 63 21/39 23 – 0 oder schreiben Sie uns eine Mail an info@awo-pfalz.de. Wir nehmen uns für Sie Zeit und helfen Ihnen kompetent weiter.